«Au cours des dernières années, nous avons obtenu de très bons résultats sur ces médicaments chez de nombreux patients, notamment une réduction des taux d’exacerbation de l’asthme, une réduction de l’utilisation de stéroïdes oraux, une amélioration de la fonction pulmonaire et une amélioration subjective des symptômes de l’asthme», a déclaré Reihman.

En conséquence, les directives ERS / ATS et GINA recommandent ces médicaments pour le traitement des patients souffrant d’asthme éosinophile sévère et incontrôlé. Cependant, Reihman a constaté que si ces médicaments fonctionnent pour de nombreux patients, la réponse est différente. Une étude1 ont montré que par rapport au placebo, le mépolizumab réduisait la dose de stéroïdes oraux de 50%, tandis que certains patients avaient une réduction complète de la dose de stéroïdes oraux, tandis que d’autres n’avaient aucune réduction.

«Nous savons que certains patients ne répondent pas à ces thérapies anti-IL-5, et nous commençons tout juste à obtenir des données sur qui sont ces patients et à quel point ils sont fréquents», a-t-elle déclaré.

L’un des défis pour mieux comprendre l’échec de l’anti-IL-5 est que les études utilisent différentes mesures cliniques pour décrire la réponse au traitement. Par exemple, les études pourraient utiliser des améliorations de la fonction pulmonaire, une diminution des taux d’exacerbation de l’asthme, une diminution de la dose de corticostéroïdes ou une amélioration subjective des symptômes de l’asthme pour décrire une réponse adéquate au traitement, a expliqué Reihman.

«Nous ne disposons pas encore de critères standards actuels pour définir une réponse thérapeutique adéquate à la thérapie biologique», a-t-elle déclaré. « Cela crée vraiment une contrainte significative sur la recherche sur l’échec biologique. »

De petites études de cohorte ont montré que l’incidence de l’échec de l’IL-5 varie entre 24% et 57%. La plus grande étude de 250 patients a montré non seulement que 57% des patients n’avaient pas une réponse optimale, mais qu’environ 13% des patients avaient un asthme aggravé après le début d’un traitement anti-IL-5, a déclaré Reihman.

À ce jour, il n’y a pas de grandes études sur la prévalence de l’échec de l’anti-IL-5, et il ne s’attend pas à ce que cela change jusqu’à ce qu’une définition plus adéquate de la réponse au traitement soit disponible.

Il existe certains prédicteurs connus de la réponse au traitement anti-IL-5 sur la base des résultats d’un certain nombre d’études, tels que des taux d’éosinophiles périphériques de référence plus élevés et des taux d’exacerbation de l’asthme de base plus élevés indépendamment les uns des autres pour prédire le traitement anti-IL-5, a déclaré Reihman.

Les données préliminaires du programme d’asthme sévère de l’Université du Colorado, qui a étudié des patients souffrant d’asthme éosinophile sévère pendant 3 ans, ont révélé qu’environ 25% des patients ne répondaient pas aux traitements anti-IL-5: 50% ont échoué au mépolizumab, 30% ont échoué au reslizumab et 20% ont échoué au benralizumab.

Selon Reihman, ils ont examiné les mesures de base, y compris l’indice de masse corporelle, l’oxyde nitrique expiré fractionné (FENO), le nombre d’éosinophiles périphériques, le score du test de contrôle de l’asthme et l’immunoglobuline E (IgE) pour différencier les répondeurs des non-répondeurs. Malheureusement, aucune des différences entre ces mesures de base n’était significative entre les deux groupes, a-t-elle déclaré. Dans une analyse en sous-groupe de la réponse au mépolizumab et au reslizumab uniquement, ils ont constaté que le jeune âge était significativement associé à l’échec biologique chez les non-répondeurs par rapport aux répondeurs (âge moyen 55 vs 62 ans; P. <0,05) et que les non-répondeurs ont eu un plus grand nombre d'exacerbations au cours de l'année précédant le début du traitement biologique.

Tout simplement, « le jury n’est toujours pas là », c’est là que les prédicteurs sont importants, a déclaré Reihman.

«Pour vraiment faire avancer ce domaine de recherche, nous avons besoin d’une définition établie d’une réponse thérapeutique adéquate à la thérapie biologique qui non seulement aide la recherche mais, à mon avis, fournit des conseils indispensables aux praticiens qui peuvent prendre en charge ces patients souffrant d’asthme sévère. eux dans le cadre clinique », dit-elle.

Praveen Akuthota, professeur agrégé au département de médecine de l’Université de San Diego; et Fernando Holguin, MD, MPH, professeur de médecine et directeur des programmes cliniques et de recherche sur l’asthme à l’école de médecine Anschutz Medical Campus de l’Université du Colorado, les mises à jour actuelles de GINA et ERS / ATS.

La mise à jour des directives GINA s’est largement concentrée sur les risques d’asthme léger, a expliqué Akuthota. Il a ajouté que les patients présentant ce qui semble être un asthme léger sont à risque d’événements indésirables plus graves qu’on ne pourrait le supposer initialement. Il a constaté que 30% à 37% des adultes souffrant d’asthme aigu, 16% des patients souffrant d’asthme presque mortel et 15% à 20% des patients décédés d’asthme avaient moins de symptômes qu’une semaine au cours des 3 derniers mois. Ou, comme il l’a dit, ces patients ont « une maladie apparemment bénigne ».

Les bêta-agonistes inhalés à courte durée d’action (SABA) constituent la première ligne de traitement depuis 50 ans, mais cela ne vaut pas la peine de les réexaminer pour plusieurs choses:

  • L’utilisation de SABA est une indication d’un mauvais contrôle et un prédicteur de mauvais résultats
  • L’utilisation de plus d’un bidon par mois est un marqueur d’un risque accru d’exacerbations
  • La distribution de 3 bidons ou plus par an est associée à un risque plus élevé de présentation aux urgences

Dans l’ensemble, l’utilisation de SABA chez les patients est répandue, mais de nouvelles recherches ont conduit à des changements dans les lignes directrices GINA. En conséquence, GINA ne recommande plus le traitement par SABA comme Étape 1. Au lieu de cela, GINA recommande que tous les adultes et adolescents (≥ 12 ans) souffrant d’asthme reçoivent un traitement contrôlé par corticostéroïdes en inhalation pour réduire le risque d’exacerbations graves.

Sur la base des nouvelles lignes directrices, les SABA ne sont plus l’option de relève préférée, mais sont plutôt désignées comme «autre» option de relève.

Holguin a déclaré qu’un groupe de travail chargé de mettre à jour les lignes directrices ERS / ATS examinait les essais contrôlés randomisés (ECR) et les revues systématiques des ECR. Le but du groupe de travail était de répondre à 6 questions.

1. Un anticorps monoclonal anti-IL-5 doit-il être utilisé chez les adultes souffrant d’asthme sévère?

Ils ont conclu qu’une stratégie anti-IL-5 réduisait les exacerbations chez les patients souffrant d’asthme éosinophile sévère et ont suggéré la stratégie comme traitement d’appoint pour les patients adultes souffrant d’asthme éosinophile sévère et incontrôlé ou d’asthme cortico-dépendant sévère.

Cependant, il s’agit d’une recommandation conditionnelle car la qualité des preuves variait en fonction du traitement et les critères d’inclusion dans les études ne correspondaient pas à la définition de l’ERS / ATS pour l’asthme sévère.

2. La mesure d’un biomarqueur particulier devrait-elle être utilisée pour guider l’initiation d’un traitement avec un anticorps monoclonal α anti-IL-5 ou anti-IL-5 récepteur α chez les adultes souffrant d’asthme sévère?

Ils ont conclu que les patients dont le nombre d’éosinophiles sanguins était plus élevé pourraient bénéficier davantage des stratégies anti-IL-5. La directive recommande d’utiliser un nombre d’éosinophiles sanguins> 150 cellules / μl pour contrôler l’initiation de l’anti-IL-5.

Cette recommandation est également due à la mauvaise qualité des preuves.

3. En plus des taux d’IgE totaux, faut-il utiliser la mesure d’un biomarqueur spécifique pour guider le début du traitement par un anticorps monoclonal anti-IgE chez les adultes et les enfants souffrant d’asthme sévère?

Le groupe de travail a conclu que les taux sanguins d’éosinophiles et de FENO peuvent aider à sélectionner les patients les plus susceptibles d’avoir un impact plus important sur les exacerbations et la fonction pulmonaire lorsqu’ils sont traités par omalizumab par rapport au placebo.

La directive recommande d’utiliser un seuil d’éosinophiles sanguins de ≥ 260 cellules / μL ou un seuil FENO de 19,5 parties par milliard pour identifier les patients qui sont plus susceptibles d’en bénéficier.

Cette recommandation est également due à la mauvaise qualité des preuves.

4. Un antagoniste muscarinique inhalé à action prolongée doit-il être utilisé chez les adultes et les enfants souffrant d’asthme sévère?

Le groupe de travail a constaté que le tiotropium améliorait le volume expiratoire forcé en une seconde et avait des effets positifs sur le contrôle des symptômes chez les patients souffrant d’asthme sévère et incontrôlé. Par conséquent, ce traitement est recommandé.

Il s’agit d’une recommandation forte compte tenu de la mauvaise qualité des preuves.

5. Un macrolide (c’est-à-dire azithromycine, clarithromycine) devrait-il être utilisé chez les adultes et les enfants souffrant d’asthme sévère?

Le groupe de travail a conclu que la thérapie macrolide chronique par rapport au placebo réduisait le risque d’exacerbation de l’asthme. En conséquence, la directive recommande une étude du traitement macrolide chez les patients adultes, mais décourage l’utilisation d’un traitement macrolide chronique chez les enfants et les adolescents.

6. Un récepteur monoclonal anti-IL-4 devrait-il être utilisé chez les adultes et les enfants souffrant d’asthme sévère?

Ils ont conclu que le traitement d’appoint par le dupilumab réduisait significativement les exacerbations de l’asthme modéré à sévère non contrôlé et était efficace pour réduire la dose de corticostéroïdes oraux chez les patients souffrant d’asthme sévère et dépendants des stéroïdes oraux.

Par conséquent, la ligne directrice recommande le dupilumab comme traitement d’appoint pour les adultes souffrant d’asthme éosinophile sévère et les patients souffrant d’asthme cortico-dépendant sévère, quels que soient les taux d’éosinophiles.

Ceci est une recommandation conditionnelle.

Holguin a noté que les lignes directrices ne peuvent pas faire de recommandations en dehors des données disponibles et ne peuvent pas commenter certaines caractéristiques cliniques qui ne sont pas systématiquement évaluées dans les essais cliniques.

« En fin de compte, les recommandations sont basées sur une analyse systématique des données et la valeur ajoutée des auditeurs », a-t-il déclaré. « Ce n’est certainement pas parfait, il faut donc en tenir compte – les lignes directrices ne sont que des lignes directrices – avec un grain de sel. »

Les références

1. Bel EH, Wenzel SE, Thompson PJ et al. Effet épargnant les glucocorticoïdes par voie orale du mépolizumab dans l’asthme éosinophile. N Engl J Med. 2014; 371: 1189-1197. doi: 10.1056 / NEJMoa1403291

2. Mukerjee M., Forero DF, Tran S. et al. Réponse sous-optimale au traitement aux anticorps monoclonaux anti-IL-5 chez les asthmatiques éosinophiles sévères avec des phénomènes auto-immuns des voies respiratoires. Eur Respir J.. Publié en ligne le 8 octobre 2020. doi: 10.1183 / 13993003.00117-2020

3. Condreay L., Chiano M., Ortega H. et al. Aucune association génétique avec l’efficacité du mépolizumab n’a été établie dans l’asthme sévère. Respir Med. 2017; 132: 178-178. 180. doi: 10.1016 / j.rmed.2017.10.019



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