Les pathologistes sont parfois appelés «le médecin du médecin», mais j’ai constaté que nos «patients» – oncologues, chirurgiens et autres médecins – ne prennent souvent pas de rendez-vous avec nous.

Il s’avère que je ne suis pas seul. Un récemment dans le Journal de médecine interne générale interrogé les résidents en médecine interne et les médecins traitants à quelle fréquence travaillé avec des pathologistes. La majorité des répondants communiquaient rarement ou jamais avec des pathologistes pour les soins ambulatoires et hospitaliers.

Étant donné que la plupart des patients sont pris en charge par un pathologiste soit directement (via le diagnostic de biopsie tissulaire), soit indirectement (via la supervision des laboratoires cliniques et des banques de sang), ce manque de communication est décourageant et dangereux.

Une mauvaise collaboration entre les pathologistes et les cliniciens signifie à la fois des malentendus mineurs et des malentendus majeurs. Étant donné que les pathologistes diagnostiquent presque tous les types de cancer, les enjeux ne pourraient être plus élevés.

Dans l’espoir d’encourager plus de collaboration, voici quelques «vérités» mal comprises sur la pathologie que j’ai entendues de la part de mes collègues cliniciens, et un «mensonge» très courant.

Il n’y a pas de « cellules malignes ».

Cette «vérité» peut surprendre tout oncologue qui a lu un rapport de pathologie qui déclare qu’un échantillon est «positif pour les cellules malignes»: le cancer ne peut pas être diagnostiqué à partir des cellules seules. Les pathologistes s’appuient également sur l’épidémiologie, l’observation historique et le jugement d’experts pour faire l’appel. Le pathologiste chirurgical Juan Rosai, MD, a parlé au nom de beaucoup d’entre nous quand il a déclaré que «le Division des tumeurs en bénignes et malignes n’est pas suffisant pour exprimer la variété presque infinie qui existe dans les néoplasmes humains. « 

Même les oncologues expérimentés peuvent être déroutés par cela. Un éditorial récemment publié dans Oncologie JAMA Discussion de la Polémique sur les tumeurs thyroïdiennes de bas grade ignoré cette subtilité et dit que « [a] Le cancer est un cancer, qu’il s’agisse d’une masse, d’une masse, d’une tumeur, d’un néoplasme ou d’un cancer. Si l’échantillon contient des cellules malignes, il s’agit d’un cancer. «Puisque la malignité et le cancer sont synonymes, cela n’a pas de sens de nous dire que les cellules malignes sont le cancer.

Le cancer n’est pas toujours un cancer. Dans le domaine des tumeurs thyroïdiennes, un type courant de cancer de la thyroïde a récemment été déclassé en supprimant le cancer (carcinome) de son nom. En pathologie mammaire, le «carcinome lobulaire in situ» est maintenant classé de manière confuse comme bénin, bien que le nom de «carcinome» ait été conservé. Ce qui était le cancer hier n’est pas le cancer aujourd’hui.

Les désaccords peuvent faire la différence entre une surveillance active et un traitement agressif.

Ces changements sont dus à l’épidémie de surdiagnostic du cancer de la thyroïde, du sein, de la prostate, du mélanome et d’autres cancers. Même parmi les médecins, il y a une idée fausse que le surdiagnostic est un mauvais diagnostic, mais cela ne pourrait pas être plus éloigné de la vérité. Par exemple, si les douzaines de pathologistes conviennent que le diagnostic d’une tumeur est un «micro-carcinome papillaire de la thyroïde», il est toujours probable que la tumeur soit surdiagnostiquée: ce «cancer» commun et lent n’a jamais été censé nuire au patient. ajouter.

Si nous étiquetons rigoureusement les tumeurs comme bénignes ou malignes, nous ne faisons qu’exacerber ce problème parce que les cancers présentent une large gamme d’agressivité. La peur de longue date de notre profession de traiter ce qu’on appelle le «cancer» a entravé notre capacité à développer une gamme similaire d’interventions. Les pathologistes et les oncologues peuvent mieux travailler ensemble en veillant à ce que les patients comprennent explicitement les risques qu’une tumeur particulière pose pour leur formation Divi, et en fin de compte en développant plusieurs options de surveillance ou de traitement fondées sur des preuves qui permettent aux patients d’adapter le traitement en fonction de leur vision individuelle de ces risques pour voter. .

Le meilleur test de laboratoire est un deuxième avis.

Alors que certaines tumeurs peuvent être diagnostiquées définitivement, d’autres provoquent une incertitude diagnostique. Lorsqu’un pathologiste pose un diagnostic de cancer, il se fie à la fois à ses compétences techniques et à son jugement clinique. Certains traits malveillants sont subtils et difficiles à repérer, tandis que d’autres sont simplement ambigus. De minuscules cancers qui se sont métastasés en un ganglion lymphatique ou, par exemple, se propagent individuellement dans l’estomac, peuvent parfois apparaître dans un seul champ microscopique ou imiter des changements bénins. Ce jeu pathologique « Où est Waldo? » devient plus facile à mesure qu’un pathologiste devient plus expérimenté.

Les sous-spécialistes qui continuent à voir les mêmes tumeurs encore et encore peuvent avoir une meilleure expertise technique, tout comme un chirurgien qui a pratiqué de nombreuses chirurgies est susceptible d’opérer avec plus de finesse. Certaines tumeurs rares peuvent ne tomber sur le bureau d’un pathologiste général qu’une seule fois dans une carrière, et le fait que le pathologiste les ait déjà vues ou non peut être le facteur décisif pour poser un diagnostic correct. le Magazine du New York Times a même récemment publié un article sur un pathologiste surspécialiste des National Institutes of Health confirmant un diagnostic rare de lymphome après que d’autres pathologistes consciencieux aient échoué. Même les cancers courants sont en cours de révision dans leur classement et leur classement, et les sous-spécialistes peuvent être plus familiers avec ces nuances en constante évolution.

Les pathologistes peuvent être classés comme introvertis et antisociaux par d’autres médecins.

En revanche, de nombreux diagnostics pathologiques manquent de critères critiques, de sorte que les pathologistes peuvent attribuer des pondérations différentes aux mêmes observations et personne ne se trompe. Ce sujet est récemment apparu au centre de l’attention lorsqu’une étude BMJ même montré que Les pathologistes spécialistes étaient souvent en désaccord si une tumeur cutanée représente un grain de beauté bénin ou un mélanome malin: deux diagnostics apparemment contradictoires. Puisqu’il n’y a pas encore une seule découverte microscopique qui confirme un diagnostic de mélanome, les opinions des experts divergent. Les mêmes dilemmes s’appliquent également à la classification du cancer de la prostate. Les pathologistes expérimentés peuvent être en désaccord si une tumeur est de grade Gleason 3 ou 4, ce qui peut faire la différence entre une surveillance active et un traitement agressif.



numéro. Un cancer, deux diagnostics: même les experts étaient divisés sur ce cancer de la prostate. Est-ce que Gleason Grade 3 est encombré et coupé tangentiellement, ce qui signifie que le patient peut éviter le traitement en toute sécurité, ou les glandes mal formées d’un Grade 4 agressif qui peuvent conduire à une intervention chirurgicale ou à une radiothérapie?

Les oncologues peuvent parfois être désireux d’essayer les dernières méthodes de test technologiquement avancées lorsque le diagnostic pathologique sous-jacent est controversé et qu’un changement de diagnostic affecte plus que tout les soins aux patients. Une autre étude de lésions mélanocytairesPar exemple, un deuxième avis d’un pathologiste a changé le diagnostic de telle sorte que le traitement a été changé environ 15% du temps.

Un deuxième avis est facile à obtenir – des lames et des blocs de tissu peuvent être envoyés à divers cabinets de pathologie – et certaines institutions exigent maintenant qu’un pathologiste interne examine un diagnostic externe avant le début du traitement. Les deuxièmes avis peuvent à la fois éviter les erreurs de diagnostic et attirer l’attention des médecins traitants sur des ambiguïtés dans l’interprétation. Certains oncologues ou chirurgiens peuvent être réticents à soulever des doutes sur un diagnostic qui change la vie, mais un deuxième avis d’un pathologiste, similaire à toute autre consultation d’experts, doit être considéré comme une chance d’avoir un regard neuf, d’enquêter sur un cas et de prendre soin d’un patient. équipe, pour gagner un autre membre précieux.

Et un mensonge: les pathologistes ne peuvent pas vous aider à parler aux patients.

Les pathologistes peuvent être stéréotypés par d’autres médecins comme introverti et antisocial. Cela n’a pas été mon expérience car j’ai vu la plupart communiquer avec facilité. L’utilisation croissante de «comités de tumeurs» multidisciplinaires est une façon pour les oncologues et les chirurgiens de voir de première main la capacité des pathologistes à partager leurs connaissances diagnostiques, surtout lorsque nous jouons un rôle essentiel dans ces réunions.

Bien que la plupart de nos communications se fassent avec les médecins et le personnel de laboratoire, les patients viennent de plus en plus vers nous car ils peuvent désormais accéder plus facilement aux dossiers médicaux et aux informations en ligne. Certains pathologistes ont même répondu avec l’établissement Programmes de conseil pour les patients. À l’instar d’autres pathologistes, je connais des patients anxieux qui hésitaient à subir un traitement agressif jusqu’à ce qu’ils puissent voir leur cancer de première main avec un pathologiste au microscope. Dans ces interactions intimes, la confiance s’est rapidement établie.

Je suis également au courant des commentaires diagnostiques sans importance dans les rapports de pathologie qui accablaient les patients d’une inquiétude silencieuse jusqu’à ce qu’ils soient expliqués par un pathologiste.

Cependant, la plupart de nos diagnostics continuent d’être communiqués par des oncologues et des chirurgiens. Ces médecins peuvent avoir des difficultés à décrire nos résultats avec précision. J’ai vu des cas où les cliniciens ont été rassurés à tort par le langage prudent d’un pathologiste. Par exemple, interpréter l’affirmation selon laquelle le pathologiste «ne peut exclure un cancer invasif sous-jacent» comme une plaque chauffante vide plutôt que comme un avertissement conscient qu’il est affecté par cette possibilité. Dans ces cas, les patients peuvent avoir manqué une visite de suivi.

De leur côté, les pathologistes travaillent à rédiger des rapports pour de nombreux publics à la fois: oncologues, chirurgiens, autres pathologistes, patients et même chercheurs. Cela conduit à des boucles de rétroaction de malentendus, dans lesquels parfois personne ne se parle directement et les erreurs restent non corrigées.

Même au cours de ma courte période de formation, je connaissais des chirurgiens qui étaient confus par le jargon d’un pathologiste et ne savaient pas si le patient avait besoin ou pouvait éviter une intervention chirurgicale. Je ne sais pas si c’est la fierté, le manque de temps ou une fausse croyance que les pathologistes ne peuvent pas communiquer efficacement, mais ce type de questions devrait être posé ouvertement et formellement plutôt que chuchoté dans les couloirs parmi les stagiaires.

Les malentendus en matière de soins de formation Divi peuvent être désastreux, et il est particulièrement dommage qu’un simple appel téléphonique ou une rencontre en personne avec un pathologiste ait pu les empêcher. Travailler plus activement avec les pathologistes sur les tableaux des tumeurs est un moyen facile d’améliorer la communication entre les pathologistes et les oncologues. Cependant, les cliniciens devraient également envisager de s’associer avec des pathologistes pour mettre en place Examiner les sessions pour les rapports de pathologie pour les patients intéressés. Lorsque les patients investissent davantage dans les détails de ces documents complexes, les pathologistes peuvent être mieux à même d’expliquer bon nombre de leurs particularités.

Bien qu’ils soient le «médecin du médecin», le travail des pathologistes est souvent déroutant pour les autres médecins. Que ce soit la vraie nature de la malignité ou le jugement inhérent à nos diagnostics, il existe un certain nombre d’hypothèses implicites sur la pathologie. Ce n’est que lorsque nous discutons ouvertement de ces hypothèses que nous pouvons les remplacer par la réalité.

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