16 mars 2021

3 min de lecture

Divulgation: Elkousy rapporte qu’il est membre du comité de couverture et de remboursement du codage AAOS et conseiller du comité de mise à jour de l’échelle de valeur relative de l’AAOS. Stiefel rapporte qu’il est membre du comité de couverture et de remboursement du codage AAOS et président du comité de plaidoyer de l’AANA.

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POINT

Impact financier négatif

Si un remboursement réduit pour l’acromioplastie a eu un impact négatif sur moi financièrement, il n’a pas eu d’impact sur mes patients.

J’utilise toujours les antécédents médicaux, les symptômes et les résultats chirurgicaux du patient pour effectuer une acromioplastie lorsque je me base sur une médecine factuelle, une logique et mon expérience, je trouve cela utile.

Hussein A. Elkousy

En 2012, le code 29826 a été remplacé par un code supplémentaire et réduit de 9,16 unités de valeur relative (RVU) à 3 RVUS. Cette réduction de remboursement a eu un impact financier négatif modeste sur ma pratique de patients Medicare. Plus récemment, certaines compagnies d’assurance ont commencé à refuser de rembourser cette procédure sur la base d’études remettant en cause son efficacité. Ces études présentent certains avantages mais présentent également des lacunes intrinsèques. Ces lacunes comprennent le manque de puissance, la définition arbitraire de la différence minimale cliniquement importante, le suivi des variables et le croisement entre les groupes. De plus, bon nombre de ces études montrent une amélioration des résultats dans le groupe chirurgical par rapport au groupe non chirurgical (effet placebo possible). Aucune de ces études n’a été menée aux États-Unis, et certaines d’entre elles sont des méta-analyses faisant référence aux mêmes études originales. Ces actions unilatérales du payeur ont eu un impact significatif en réduisant le remboursement et en augmentant le fardeau de la réparation pour moi et le personnel. De plus, les commentaires des payeurs dans leurs refus, comme la procédure «médicalement inutile», peuvent conduire à une conversation désagréable avec nos patients.

Malheureusement, cette tendance de remboursement réduit avec les modèles de services ou le recours à des tiers payants se poursuivra jusqu’à ce que les chirurgiens orthopédistes prennent une position commune.

Hussein A. Elkousy, MD, est dans la division OrthoLoneStar du Fondren Orthopaedic Group de Houston; Faculté de bénévolat au Baylor College of Medicine, Département de médecine de l’Université du Texas-Galveston et Université de Houston; et le directeur de la Texas Education and Research Foundation pour la bourse de recherche sur l’épaule et le coude.

COMPTEUR

Le rôle de l’acromioplastie demeure

La décision de certains payeurs commerciaux de considérer la décompression sous-acromiale comme «non médicalement nécessaire» signifie que le traitement chirurgical n’est plus une option pour certains de mes patients. Je pense que c’est un dangereux précédent. La plupart des chirurgiens conviendraient que la décompression sous-acromiale n’est pas nécessaire pour tous ou même la plupart des patients. Cependant, il semble que certains payeurs estiment que cette procédure n’est jamais bénéfique, du moins pas pour leur résultat net. Ce n’est pas un processus nouveau ou expérimental. Il s’agit d’une procédure qui a été revue et notée par l’équipe éditoriale de l’AMA CPT et qui est pratiquée par des chirurgiens de l’épaule expérimentés depuis des décennies.

Eric M. Bottes

L’examen critique de la littérature montre que la décompression sous-acromiale joue toujours un rôle dans ma pratique. Par exemple, dans le cas de déchirures du côté de la bourse avec un éperon sous-acromial adjacent, des déchirures massives de la coiffe des rotateurs ou des patients avec un angle critique d’épaule supérieur à 35 °. Il est du devoir du prestataire d’examiner la littérature, de l’appliquer à sa technique individuelle et d’identifier les sous-groupes de patients pour lesquels cette procédure est médicalement indiquée. Nous avons plus de 20 ans de littérature montrant de meilleurs résultats et les nouvelles études de support de niveau 1 comparant la décompression sous-acromiale avec des options de traitement telles que la thérapie physique ou la simple bursectomie montrent une amélioration de la douleur et des résultats fonctionnels dans les deux bras de l’étude. En d’autres termes, ce n’est pas que la littérature montre que la décompression sous-acromiale ne fonctionne pas. Le fait est que pour la plupart des patients, cela ne fonctionne pas mieux que d’autres procédures moins coûteuses ou invasives. Il nous appartient donc d’identifier les patients qui échouent aux traitements conservateurs ou qui sortent des tendances statistiques rapportées dans la littérature. Il s’agit d’une pratique fondée sur des preuves.

Nous avons une politique de paiement qui affecte la prise de décision clinique. Les parties prenantes du côté des paiements peuvent affirmer que le processus est surchargé. Si les payeurs souhaitent développer leurs propres lignes directrices de pratique clinique pour comparer les performances des chirurgiens, c’est leur prérogative. Cependant, il est inapproprié de créer des politiques de paiement complètes qui affectent les soins individuels des patients. Ce n’est pas une procédure que je fais régulièrement avec chaque arthroscopie de l’épaule, mais si je pense qu’elle est médicalement indiquée, cela devrait être une option pour mes patients.

Eric M. Stiefel, MD, travaille avec Valdosta Orthopaedic Associates à Valdosta, en Géorgie.



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